18. Dezember 2017

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Failed-back-surgery-Syndrom

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Die Diagnose "Failed-back-surgery-Syndrom" beschreibt Beschwerden bzw. Schmerzen, die nach einer Bandscheibenoperation oder nach (mehrfachen) Wirbelsäulenoperationen nicht, oder nur unzureichend gebessert oder gar stärker geworden sind.


Ursachen

Ursachen für ein Failed-back-surgery-Syndrom sind:

• Schlechte bzw. falsche Operationsanzeige
• Operation in falscher Wirbelsäulenhöhe
• ungenügende Entlastung der Bandscheibe
• Entzündung der Wirbelkörper und angrenzender Bandscheibe (Spondylodiscitis)
• verletzungsbedingte Blutansammlungen im Gewebe (Hämatom)
• Verbindungsgang zum Hirnwasser (Liquorfistel)
• fehlerhafte Vereinigung von Knochenteilen (fehlerhafte Osteosynthese) u.a.m.


Krankheitszeichen (Symptome)

Das Schmerzgeschehen wird von den Patienten unterschiedlich beschrieben. Meist verbleiben die schon vor der Operation aufgetretenen Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein oder treten nach einer Phase der Linderung wieder voll auf. Teilweise treten die Schmerzen nach einer Operation auch verstärkt und mit einer zusätzlichen Schmerzausstrahlung in die Leisten oder Beine auf, die oft gemischt pseudoradikulär-radikulär bedingt ist, d. h. auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen ist. Bei einem Failed-back-surgery-Syndrom kommen zudem oft Schmerzen beim Vornüberbeugen hinzu.


Spätfolgen

Nach einer fehlgeschlagenen bzw. mehreren Bandscheibenoperationen können Spätfolgen auftreten, die dann Schmerzen verursachen. Mögliche Spätfolgen sind:

• Instabilität der Wirbelsäule, die unter Umständen eine operative Versteifung der Wirbelsäule (Spondylodese) erforderlich macht
• krankhafte Bindegewebsvermehrung nahe des Rückenmarks (epidurale Fibrose)
• bindegewebsartige Verwachsungen der das Rückenmark auskleidenden „Spinnengewebshaut“ (adhäsive Arachnoiditis),
• Wiederauftreten einer Bandscheibenausstülpung (Diskushernienrezidiv) u.a.m.


Vorbeugung

Einem Failed-back-surgery-Syndrom kann nur durch eine korrekte Indikationsstellung für den ersten operativen Eingriff vorgebeugt werden. Dabei sollte die Schmerzursache genau abgeklärt werden und der Nutzen, sowie mögliche Risiken der Operation durchdacht werden.
Rückenschmerzen oder Kreuzschmerzen sind heute als Grund für eine Bandscheiben- bzw. Wirbelsäulenoperation insgesamt in den Hintergrund getreten. Als relative Anzeige (Indikation) für eine Operation kann allenfalls ein unerträglicher, durch verschiedene Therapien nicht in den Griff zu bekommender (therapieresistenter) Rückenschmerz gesehen werden.

Leider kommen relativ häufig Patienten nach Bandscheiben- bzw. Wirbelsäulenoperationen in eine Schmerzklinik. Das wirft die Frage auf, warum nicht schon vor dem operativen Eingriff eine spezielle Schmerztherapie versucht wurde.


Therapie

Für die Therapie eines Failed-back-surgery-Syndroms gibt „theoretisch gesehen“ zwei Ansätze:

1. Allgemeine Therapien

2. Weiterführende Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik


Normalerweise werden im ersten Schritt allgemeine Therapien eingesetzt, und erst im zweiten – wenn der Erfolg ausbleibt – Methoden einer Schmerzklinik. Bei einem Failed-back-surgery-Syndrom ist es allerdings sehr zu empfehlen, direkt eine erfahrene Schmerzklinik zu kontaktieren und allg. Maßnahmen nur noch zur Schmerzlinderung bis zur stationären Aufnahme einzusetzen. Wer an einem Failed-back-surgery-Syndrom leidet hat, wie der Name bereits sagt, bereits genug Fehlschläge in Zusammenhang mit seinen Rückenbeschwerden hingenommen, so daß gleich eine optimale Schmerztherapie erfolgen sollte.

Details:

1. Allgemeine Therapieansätze:

a) Medikamentöse Schmerztherapie:
Bei akuten (plötzlich einsetzenden, heftigen) und subakuten (eher schleichend verlaufenden) Rückenschmerzen können zunächst bzw. vorwiegend peripher wirkende Schmerzmittel (Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken), eingesetzt werden. Insbesondere sind hier sog. nicht steroidale Antirheumatika (= „Rheumamittel“) zu erwähnen, aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende, zum Beispiel Mobec®. Bei starken, schmerzhaften Muskelverspannungen können ergänzend Muskelrelaxanzien (Mittel zur Muskelentspannung) (z. B. Norflex®, Mydocalm®) eine Lösung sein. Schwere Schmerzen sind manchmal dagegen nur durch zentral (im Gehirn / Rückenmark) wirkenden Analgetika (z. B. Tramadol, Valoron N®) zu lindern. Auf die Gefahr einer Schmerzmittelgewöhnung oder gar -abhängigkeit ist grundsätzlich zu achten.
Eine Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei Rückenschmerzen wirksam) kann in vielen Fällen Schmerzmittel einsparen.

b) Physikalische Therapie - z. B. T.E.N.S., Wärme, Kälte, Massagen, Heilgymnastik,..

c) Akupunktur

d) Richtige Haltung, Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen, Übungen zur Lockerung der Muskulatur (funktionelle Ergotherapie, Rückenschule)

e) Stabilisierende Korsette (Orthopäden)

f) Spritzen: Durch das Spritzen eines örtlichen Betäubungsmittels kann akut eine Linderung herbeigeführt werden. Das Problem ist, daß die Wirkung nach einigen Stunden wieder nachläßt, es sei denn, man führt diese Behandlung 1-2 mal täglich (auch an Wochenenden) über einen längeren Zeitraum durch, was aber ambulant nicht realisierbar ist.

f) (Weitere) Chirurgische Maßnahmen sind eher nicht empfehlenswert, da diese ja offensichtlich bereits im ersten Schritt nicht das gewünschte Ergebnis geliefert haben.

2. Weiterführende Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik

Die spezielle Schmerztherapie ist ein Spezialgebiet mit sehr hohen Anforderungen und setzt große Erfahrungen voraus. Die optimale Therapie bei eines Failed-back-surgery-Syndroms erfordert eigentlich immer eine ganz individuelle Kombination von verschiedenen Verfahren der speziellen Schmerztherapie. Dieses Behandlungskonzept bezeichnet man heute als multimodal, d. h., daß verschiedene Therapien aufeinander abgestimmt werden um so das Schmerzproblem ganz gezielt anzugehen. Ein sehr wichtiger Therapiepfeiler ist dabei die sog. therapeutische Lokalanästhesie, welche optimal nur durch regelmäßige Anwendungen im Rahmen eines stationären Aufenthalts zum Einsatz kommen kann. Die Methoden im Einzelnen sind:

a) Ausführliche Information(en)

b) Analgetikatestung (Methode zur Auswahl des optimalen Medikaments, auf welches ein Patient auch in einem evtl. später noch einmal auftretenden Bedarfsfalls zurückgreifen kann.).

c) Therapeutische Lokalanästhesie/ kontinuierliche Blockade mit Katheter*

Bei der therapeutischen Lokalanästhesie werden (möglichst lang wirkende) örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) (z. B. Bupivacain) an bestimmten Stellen im Bereich des Rückens eingebracht. Für die Injektionen werden sehr feine Nadeln verwendet, was von der Empfindung her dem Setzen von Akupunkturnadeln ähnelt. Die Betäubungsmittel werden entweder in die schmerzende Stelle (Infiltration) oder direkt an den schmerzleitenden Nerv gespritzt (Nervenblockade).

Als nächst höhere Therapiestufe können kontinuierliche Blockaden mit Hilfe eines eingepflanzten, dünnen Kunststoffschlauches (Katheter) durchgeführt werden. Gerade diese „kontinuierliche Blockade mit Katheter*“ kann z. B. bei einem Failed-back-surgery-Syndrom sehr hilfreich sein.

Statt mit einem Lokalanästhetikum können die eben genannten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden. Allerdings ist die anhaltende Wirkung dabei zum Teil deutlich weniger stark ausgeprägt. Bei extrem schweren und sonst kaum (noch) behandelbaren Rückenschmerzen kann alternativ auch eine kleine Schmerzpumpe unter der Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir dieser Pumpe wird dann in bestimmten (Zeit-)Abständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

d) Ergänzende Methoden

In einer Schmerzklinik werden ergänzende Methoden gezielt zur Unterstützung und Sicherung des Behandlungserfolgs eingesetzt, als reine Monotherapie (alleinige Behandlung) sind diese Methoden bei einem Failed-back-surgery-Syndrom allerdings meist nicht ausreichend. Diese Methoden sind:

- Physiotherapie
(Krankengymnastik und andere Anwendungen): Die oben beschriebenen allgemein physiotherapeutischen Maßnahmen werden auch in jeder Schmerzklinik bei Bedarf angewendet. Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie ist beim Failed-back-surgery-Syndrom dagegen die sog. „heilgymnastische Therapie“ unverzichtbar. In den meisten Fällen ist nur diese geeignet, den ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Aus diesem Grund erfolgt die heilgymnastische Therapie in einer Schmerzklinik in sehr enger Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Dabei werden die Muskeln neben der Wirbelsäule trainiert, da auf Dauer nur eine kräftige bzw. suffiziente Rückenmuskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans effektiv kompensieren kann.

- Hochtontherapie
- spezielle Schmerzakupunktur
- Biofeedback (Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale)
- Hypnoide
(bewußtseinsverändernde) Verfahren, wie z. B. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung. Zudem ist bei chronischen, bandscheibenbedingten Schmerzen auch ein Schmerzbewältigungstraining meist sinnvoll.

Wenn chronische Schmerzen bereits längerfristig bestehen, kann man davon auszugehen, daß nach der sog. „Mainzer Stadieneinteilung“ bereits die Chronifizierungsgrade II oder III vorliegen. In solchen Fällen ist eine rein körperbezogene Behandlung oft nicht mehr ausreichend, so daß zusätzlich psychologisch / psychotherapeutische Interventionen erfolgen sollten.

Leider sind solche Behandlungen ambulant kaum möglich, da nur ganz wenige, niedergelassene Psychologen über eine entsprechende Weiterbildung (spezielle Schmerzpsychotherapie) verfügen..

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt minimal-invasiv (gering verletzender Eingriff) durch eine handelsübliche Kanüle hindurch. Es muß also kein Schnitt wie bei klassischen OPs erfolgen, und, wie bei allen minimal-invasiven Verfahren üblich, ist dadurch der Aufwand sowie das Behandlungsrisiko extrem gering. Über diesen „Mini-Katheter“ wird dann mehrmals täglich, jeweils nach dem Nachlassen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachinjiziert. In manchen Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Der Trick an der Methodik ist der: Das Lokalanästhetikum wird stets so dosiert, dass die normale Muskelkraft voll erhalten bleibt, aber die Schmerzreizleitung blockiert ist. Dadurch ist ein uneingeschränkter Tagesablauf möglich und es können begleitend krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Daß die schmerzlindernde Wirkung bis auf wenige Ausnahmen über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist unter anderem darauf zurückzuführen, daß diese Methode auch die sog. vegetativen Nerven betäubt. Daraus resultiert eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse), was auch der Grund ist, warum gerade Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, sich hiermit sehr gut behandeln lassen. Eine bessere Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder bereits geschädigten Nervs. Nach neusten Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung sogar das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen – ein immens wichtiger Aspekt zur Erlangung anhaltender Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit.



Die hier beschriebene Therapie wird in folgenden Kliniken angeboten:
Schmerzklinik Bad Mergentheim


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Verwandte Suchbegriffe zu Rückenschmerzen:
Vertebragene Schmerzen, Kreuzschmerzen, Chronische Rückenschmerzen, Rückenleiden, Rückenbeschwerden, Kreuzbeschwerden, Kreuzweh, low back pain

Autor: Prof. Dr. med. Rolf Leeser

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