15. August 2018

Top6 Themen: Amputationsschmerzen - Nervenschmerzen

Amputationsschmerzen

Amputationsschmerzen Nervenschmerzen Themen und Krankheit
Amputationsschmerzen sind Schmerzen die theoretisch nach jeder Amputation, sowohl chirurgisch als auch traumatisch (unfallbedingt), eines Körperteils, wie z.B. der Brust, Zunge, Nase, Klitoris, Penis, Hoden, auftreten können. Meist sind aber allerdings die Extremitäten, also Arme und Beine, betroffen.



Formen bei Amputationsschmerzen

Man kann drei Formen der chronischen Amputationsschmerzen unterscheiden. Diese sind:

- Stumpfschmerzen

- Phantomschmerzen (Phantomschmerzen)

- Stumpf- und Phantomschmerzen



Ursachen von Amputationsschmerzen

Amputationsschmerzen treten recht häufig auf, die Ursache und Krankheitsentwicklung ist allerdings noch nicht ganz geklärt.
Theoretische Denkmodelle gibt es aber genug. Was allerdings geklärt ist, ist dass das Risiko Amputationsschmerzen zu erleiden größer ist, wenn vor der Amputation im abgetrennten Bereich Entzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden. Im Gespräch mit Amputationsschmerzen stehen örtliche, zentrale, örtliche und zentrale, sowie psychische Faktoren.

Bei Stumpfschmerzen dürften lokale Faktoren beteiligt sein, während beim so genannten Stumpfschlagen, also unwillkürliche, anfallsartige und schmerzhafte Stumpfbewegungen, wahrscheinlich spinale Mechanismen beteiligt sind.



Symptome bei Amputationsschmerzen

Stumpfschmerzen sind durch folgendes charakterisiert:

- durch taktile oder thermische Reize auslösbar
- Druckschmerzhaftigkeit im Narbenbereich
- Dauerschmerzen
- durch unphysiologische Dauerbelastungen stellen sich häufig Beschwerden an gegenüberliegenden Glenken und der Wirbelsäule ein


Folgende Symptomatik tritt bei Phantomschmerzen auf:

- meist unmittelbar nach der Amputation
- unterschiedliche Schmerzperioden und Schmerzqualität
- meist „brennende“, „schneidende“ Schmerzen oder Schmerzen „wie eingeklemmt“
- attackenförmiger Verlauf der Schmerzen
- Schmerzen lassen sich durch Temperaturänderungen beeinflussen


Zu Phantomschmerzen kommt es allerdings nicht nur nach einem Verlust einer Extremität, sonder kann es auch nach einer Denervierung kommen, z.B. nach einem unfallbedingten Ausriss des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule oder nach einer Querschnittsverletzung. Meist bezeichnet man solche Schmerzen dann als Deafferenzierungsschmerzen.

Prävention

Studien haben gezeigt, dass es nach einer Epiduralanalgesie oder Plexusanalgesie seltener zu Phantomschmerzen kommt, als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.


Therapie bei Amputationsschmerzen

Bei der Therapie von Amputationsschmerzen kommen im ersten Schritt allgemeine Therapieansätze zum Einsatz.
Zeigen diese zu wenig Wirkung, oder werden die Beschwerden chronisch (Schmerzen länger als 3-6 Monate) sind Konzepte der „speziellen Schmerztherapie“ bzw. weiterführende multimodale Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik gefragt. Dabei gilt generell: „Je früher, desto besser“.

Details:

1. Allgemeine Therapien

a) Medikamentöse Schmerztherapie:

Am besten wirken hier sog. Antikonvulsiva, z. B. Gabapentin (Neurontin®), Pregabalin (Lyrica®) oder Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Muskelrelaxanzien (Mittel zur Muskelentspannung) wie Baclofen (z. B. Lioresal®) können als Ergänzung ebenfalls hilfreich sein.
Ein Ansatz ist auch das Antidepressivum Duloxetin (Cymbalta®), mit seiner schmerzdistanzierenden Wirkung.

b) Akupunktur

c) Gezielte psychotherapeutische Ansätze (bei psychosomatischen Hintergründen)

d) Operative Maßnahmen sollten nur bei absoluter Therapieresistenz zum Einsatz kommen. Zu erwähnen sind die Chordotomie und DREZ- Läsion

e) Physikalische Therapie - z. B.: T.E.N.S., Wärme, Kälte, Massagen, Krankengymnastik,..


2. Weiterführende Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik:

Die spezielle Schmerztherapie ist ein Spezialgebiet mit sehr hohen Anforderungen und setzt große Erfahrungen voraus. Die optimale Therapie von Amputationsschmerzen erfordert meistens eine ganz individuelle Kombination von verschiedenen Verfahren der speziellen Schmerztherapie – dieses Konzept bezeichnet man heute als multimodal. Diese Therapie, v. a. der gezielte Einsatz der therapeutischen Lokalanästhesie, kann allerdings optimal nur durch regelmäßige Anwendungen im Rahmen eines mehrwöchigen Aufenthalts in einer Schmerzklinik durchgeführt werden. Die einzelnen Methoden einer Schmerzklinik sind:

a) Ausführliche Information(en)

b) Analgetikatestung

c) Therapeutische Lokalanästhesie/ kontinuierliche Blockade mit Katheter*

Bei der therapeutischen Lokalanästhesie werden (möglichst lang wirkende) örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) (z. B. Bupivacain) an bestimmten Stellen in den Körper eingebracht. Für die Injektionen werden sehr feine Nadeln verwendet, was von der Empfindung her dem Setzen von Akupunkturnadeln ähnelt. Die Betäubungsmittel werden entweder in die schmerzende Stelle (Infiltration) oder direkt an den schmerzleitenden Nerv gespritzt (Nervenblockade). Als nächst höhere Therapiestufe können kontinuierliche Blockaden mit Hilfe eines eingepflanzten, dünnen Kunststoffschlauches (Katheter) durchgeführt werden. Gerade diese „kontinuierliche Blockade mit Katheter*“ kann zum Teil erstaunliche Erfolge aufweisen, auch deshalb, weil sie parallel auch eine deutliche lokale Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse) ermöglicht. Bei Phantomschmerzen ging man ja früher von einem sog. zentralen Schmerz aus. Mittlerweile ist aber bewiesen, dass auch dieser Schmerz peripher (= außerhalb des Gehirns oder Rückenmark) entsteht und deshalb auch mittels peripheren Nervenblockaden behandelt werden kann
(Quelle: http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

d) Ergänzende Methoden

In einer Schmerzklinik werden bei Amputationsschmerzen ergänzende Methoden gezielt zur Unterstützung und Sicherung des Behandlungserfolgs eingesetzt, als reine Monotherapie (alleinige Behandlung) sind diese Methoden sonst allerdings meistens nicht ausreichend. Diese Methoden sind:

- Spezielle Schmerz-Akupunktur
- Hochtontherapie
- Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen): Allgemeine Maßnahmen werden in jeder Schmerzklinik bei Bedarf angewendet. Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie sind sie in direkter Kombination zu anderen Therapieverfahren eine gute Ergänzung.
- Wärme/ Kälte
- Entspannungsverfahren oder Hypnoide (bewußtseinsverändernde) Verfahren, wie z. B. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung. Zudem ist auch ein Schmerzbewältigungstraining meist sinnvoll.

Wenn chronische Schmerzen bereits längerfristig bestehen, kann man davon auszugehen, daß nach der sog. „Mainzer Stadieneinteilung“ bereits die Chronifizierungsgrade II oder III vorliegen. In solchen Fällen ist eine rein körperbezogene Behandlung oft nicht mehr ausreichend, so daß zusätzlich psychologisch / psychotherapeutische Interventionen erfolgen sollten.

Leider sind solche Behandlungen ambulant kaum möglich, da nur ganz wenige, niedergelassene Psychologen über eine entsprechende Weiterbildung (spezielle Schmerzpsychotherapie) verfügen..

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt minimal-invasiv (gering verletzender Eingriff) durch eine handelsübliche Kanüle hindurch. Es muß also kein Schnitt wie bei klassischen OPs erfolgen, und, wie bei allen minimal-invasiven Verfahren üblich, ist dadurch der Aufwand sowie das Behandlungsrisiko extrem gering. Über diesen „Mini-Katheter“ wird dann mehrmals täglich, jeweils nach dem Nachlassen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachinjiziert. In manchen Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Der Trick an der Methodik ist der: Das Lokalanästhetikum wird stets so dosiert, dass die normale Muskelkraft voll erhalten bleibt, aber die Schmerzreizleitung blockiert ist. Dadurch ist ein uneingeschränkter Tagesablauf möglich und es können begleitend krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Daß die schmerzlindernde Wirkung bis auf wenige Ausnahmen über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist unter anderem darauf zurückzuführen, daß diese Methode auch die sog. vegetativen Nerven betäubt. Daraus resultiert eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse), was auch der Grund ist, warum gerade Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, sich hiermit sehr gut behandeln lassen. Eine bessere Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder bereits geschädigten Nervs. Nach neusten Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung sogar das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen – ein immens wichtiger Aspekt zur Erlangung anhaltender Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit.



Die hier beschriebene Therapie wird in folgenden Kliniken angeboten:
Schmerzklinik Bad Mergentheim


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Verwandte Suchbegriffe zu Nervenschmerzen:
Neuropathische Schmerzen, Nerveneigenschmerzen, neuropathisches Schmerzsyndrom

Autor: Prof. Dr. med. Rolf Leeser

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