29. Juli 2014

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Gicht

Gicht Gelenkschmerzen Themen und Krankheit
Der Begriff "Arthritis" bedeutet Gelenksentzündung, "urica" wird abgeleitet von dem Wort Urat. Es bezeichnet das Kristall der Harnsäure.
Bei der Arthritis urica handelt es sich um die so genannte Harnsäuregicht, die oft auch einfach nur Gicht genannt wird.

Von der Arthritis urica (Harnsäuregicht) sind zu 95% Männer betroffen. Die Erkrankung tritt bei entsprechender Veranlagung schon ab dem 35. Lebensjahr auf. Frauen sind seltener und häufig erst ab dem 50. Lebensjahr betroffen.

Ursachen bei Gicht (Arthritis urica)

Die Arthritis urica beruht auf einer Störung des Harnsäurestoffwechsels und entsteht durch die Ablagerung von Urat-Kristallen (Harnsäurekristallen) in den Gelenken bei einer Übersättigung des Blutes mit Harnsäure.

Formen

Grundsätzlich kann man einen akuten Gichtanfall von der chronischen Form, die sich nach mehreren Anfällen entwickelt, unterscheiden. In der chronischen Form wird die Harnsäuregicht dann als Arthritis urica bezeichnet. Diese geht mit Gelenkveränderungen einher.

Nach der Art ihrer Entstehung kann man zudem zwei Formen unterscheiden:

1. Die primäre Arthritis urica ist eine erbliche Störung des Purinstoffwechsels. Purinen sind Stoffe, deren Abbauprodukt die Harnsäure ist. Es handelt sich um organische Verbindungen, die sich in den Kernen tierischer und pflanzlicher Zellen befinden und entweder beim Zellabbau im Körper (endogen) anfallen oder dem Körper (exogen) über die Nahrung zugeführt werden. Bei der primären Arthritis urica liegt meist ein genetischer Defekt vor, der eine verminderte Ausscheidung von Harnsäure mit sich bringt. Seltener kann eine vermehrte Bildung von Harnsäure der Grund für eine primäre Arthritis urica sein, wie beim Lesch-Nyhan-Syndrom. In beiden Fällen übersteigt die Harnsäureentstehung die Ausscheidung

2. Die sekundäre Arthritis urica (Harnsäuregicht) ist die Folge einer Grunderkrankung. Kommt es beispielsweise im Körper zu erhöhtem Zellzerfall (z. B. bei Leukämie) fällt endogen mehr Harnsäure an. Außerdem können Krankheiten, die mit Nierenfunktionsstörungen einhergehen, durch eine verminderte Ausscheidung von Harnsäure die Ursachen für eine Arthritis urica sein.

Beiden Formen ist aber gemeinsam, dass die Harnsäure ab einer bestimmten Konzentration im Blut, d. h. im Falle einer Übersättigung, ausfällt. Es kommt zur Ablagerung von Harnsäurekristallen in den Gelenken.

Symptome

Die (unbehandelte) Gicht verläuft in vier Phasen:

• Asymptomatische Phase diese Phase ist gekennzeichnet durch die Ansammlung von Harnsäure im Körper. Sie verläuft symptomlos und kann über mehrere Jahre andauern

• Phase der Erstmanifestation (akuter Gichtanfall) hat die Harnsäurekonzentration einen kritischen Wert erreicht, kommt es zu einem ersten, plötzlich auftretenden Gichtanfall. Das Gelenk, das meistens zuerst betroffen ist, ist das Großzehengrundgelenk, der Gichtanfall wird auch als Podagra bezeichnet. Seltener sind Mittelfuß -, Sprung- oder Kniegelenk als erstes betroffen Die Krankheitszeichen zeigen sich oft nach einer sehr umfangreichen Mahlzeit oder nach erhöhtem Alkoholkonsum, sie treten aber auch nach einem Infekt, nach einer Verletzung (Trauma) oder nach Streßsituationen auf. Meist tritt der Schmerz nachts auf und kann über Stunden, Tage oder Wochen andauern. Das Gelenk ist dabei rot verfärbt und geschwollen, Berührungen sind hochschmerzhaft.

• Interkritische Phase an den akuten Gichtanfall schließt sich erneut eine Phase an, in der die Patienten schmerzfrei sind. Diese Phase dauert bis zum nächsten Gichtanfall. Mit dem Fortschreiten der Krankheit verkürzen sich die Zeitabstände zwischen den Anfällen und es treten dauerhafte Schmerzen auf. Das ist der Übergang zur chronischen Form.

• Chronische Phase diese Phase ist gekennzeichnet durch dauerhafte Gelenkschmerzen, die durch Gelenkveränderungen hervorgerufen werden. Oft bilden sich in Gelenknähe unter der Haut sog. Gichtknoten (Gichttophi), schmerzlose, derbe Knötchen, die mit Urat-Kristallen gefüllt sind. Zu finden sind diese häufig am Ohrknorpel oder am Großzehengrundgelenk

Diagnose

Die Diagnose einer Arthritis urica (Harnsäuregicht) erfolgt über die Beschreibung der Art und Lokalisation der Schmerzen und die Untersuchung der Gelenke. Auch die gründliche Erfragung der Krankheitsvorgeschichte kann Hinweise liefern. Eine Bestimmung des Harnsäurespiegels im Blut zeigt im Krankheitsfall Werte über 7 mg% bei Männern und über 6 mg% bei Frauen. Zusätzlich können Gelenkveränderungen über Röntgen-Aufnahmen nachgewiesen werden.

Therapie

1) Allgemeine Therapie

Bei der Therapie der Arthritis urica kommen im ersten Schritt allgemeine Therapieansätze zum Einsatz. Dabei sollte eine kausale, d. h. auf die Ursache ausgerichtete Therapie im Vordergrund stehen.

Zeigen diese allgemeinen Therapieansätze zu wenig Wirkung, oder werden die Beschwerden chronisch (Schmerzen länger als 3-6 Monate) sind Konzepte der „speziellen Schmerztherapie“ bzw. weiterführende multimodale Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik gefragt. Dabei gilt generell: „Je früher, desto besser“.

a) Kausale Therapie

Wichtige Aspekte der kausalen, auf die Ursache ausgerichteten Therapie sind:

- Umstellung der Ess- und Trinkgewohnheiten: - purinarme Diät - reichliche Flüssigkeitszufuhr, - Vermeidung von Alkohol, Nikotin, Kaffee und starken Gewürzen, - Kleinere Essportionen, dafür häufigere Nahrungszufuhr, - Professionelle Ernährungsberatung.

- Medikamentöse Therapie: Als Basistherapie werden Medikamente eingesetzt, die die Harnsäuresynthese im Körper hemmen (Urikostatika, z. B. Allopurinol). Daneben werden Medikamente verwendet, welche die Ausscheidung der Harnsäure über die Niere erhöhen (Urikosurika, z. B. Benzbromaron).

b) Allgemeine schmerzlindernde Maßnahmen

Bei akuten (plötzlich einsetzenden, heftigen) und subakuten (eher schleichend verlaufenden) Schmerzen können zunächst bzw. vorwiegend peripher wirkende Schmerzmittel (Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden. Sehr magenschonend und zudem auch entzündungshemmend sind sog. COX-2 Inhibitoren ((z. B. Parecoxib (Dynastat®) o. Etoricoxib (Arcoxia®)). Weiterhin kann der Entzündungshemmer Colchizin eingesetzt werden. (nach Rössler/Rüther; Orthopädie; Urban&Fischer Verlag).

Jedoch gibt es auch Patienten mit chronischer Arthritis urica, die nahezu ständig unter Schmerzen leiden bei entsprechenden bleibenden Gelenkveränderungen.

- Physikalische Maßnahmen (Wärme, Kälte, Krankengymnastik, T.E.N.S.)

2) Weiterführende Behandlungskonzepte in einer Schmerzklinik

Die spezielle Schmerztherapie ist ein Spezialgebiet mit sehr hohen Anforderungen und setzt große Erfahrungen voraus. Die optimale Therapie der Arthritis urica erfordert meistens eine ganz individuelle Kombination von verschiedenen Verfahren der speziellen Schmerztherapie – dieses Konzept bezeichnet man heute als multimodal. Diese Therapie, v. a. der gezielte Einsatz der therapeutischen Lokalanästhesie, kann allerdings optimal nur durch regelmäßige Anwendungen im Rahmen eines mehrwöchigen Aufenthalts in einer Schmerzklinik durchgeführt werden.

Die einzelnen Methoden einer Schmerzklinik sind:

a) Ausführliche Information(en)

b) Analgetikatestung

c) Therapeutische Lokalanästhesie/ kontinuierliche Blockade mit Katheter*

Bei der therapeutischen Lokalanästhesie werden (möglichst lang wirkende) örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) (z. B. Bupivacain) an bestimmten Stellen in den Körper eingebracht. Für die Injektionen werden sehr feine Nadeln verwendet, was von der Empfindung her dem Setzen von Akupunkturnadeln ähnelt. Die Betäubungsmittel werden entweder in die schmerzende Stelle (Infiltration) oder direkt an den schmerzleitenden Nerv gespritzt (Nervenblockade). Als nächst höhere Therapiestufe können kontinuierliche Blockaden mit Hilfe eines eingepflanzten, dünnen Kunststoffschlauches (Katheter) durchgeführt werden. Gerade diese „kontinuierliche Blockade mit Katheter*“ kann zum Teil erstaunliche Erfolge aufweisen, auch deshalb, weil sie parallel auch eine deutliche lokale Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse) ermöglicht.

d) Ergänzende Methoden

In einer Schmerzklinik werden bei der Arthritis urica ergänzende Methoden gezielt zur Unterstützung und Sicherung des Behandlungserfolgs eingesetzt, als reine Monotherapie (alleinige Behandlung) sind diese Methoden sonst allerdings meistens nicht ausreichend. Diese Methoden sind:

- Spezielle Schmerz-Akupunktur
- Hochtontherapie
- Physiotherapie
(Krankengymnastik und andere Anwendungen): Allgemeine Maßnahmen werden in jeder Schmerzklinik bei Bedarf angewendet. Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie sind sie in direkter Kombination zu anderen Therapieverfahren eine gute Ergänzung.
- Wärme/Kälte
- Entspannungsverfahren oder Hypnoide (bewußtseinsverändernde) Verfahren, wie z. B. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung. Zudem ist auch ein Schmerzbewältigungstraining meist sinnvoll.
- Diätetische Maßnahmen

Wenn chronische Schmerzen bereits längerfristig bestehen, kann man davon auszugehen, daß nach der sog. „Mainzer Stadieneinteilung“ bereits die Chronifizierungsgrade II oder III vorliegen. In solchen Fällen ist eine rein körperbezogene Behandlung oft nicht mehr ausreichend, so daß zusätzlich psychologisch/psychotherapeutische Interventionen erfolgen sollten.

Leider sind solche Behandlungen ambulant kaum möglich, da nur ganz wenige, niedergelassene Psychologen über eine entsprechende Weiterbildung (spezielle Schmerzpsychotherapie) verfügen.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt minimal-invasiv (gering verletzender Eingriff) durch eine handelsübliche Kanüle hindurch. Es muß also kein Schnitt wie bei klassischen OPs erfolgen, und, wie bei allen minimal-invasiven Verfahren üblich, ist dadurch der Aufwand sowie das Behandlungsrisiko extrem gering. Über diesen „Mini-Katheter“ wird dann mehrmals täglich, jeweils nach dem Nachlassen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachinjiziert. In manchen Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Der Trick an der Methodik ist der: Das Lokalanästhetikum wird stets so dosiert, dass die normale Muskelkraft voll erhalten bleibt, aber die Schmerzreizleitung blockiert ist. Dadurch ist ein uneingeschränkter Tagesablauf möglich und es können begleitend krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Daß die schmerzlindernde Wirkung bis auf wenige Ausnahmen über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist unter anderem darauf zurückzuführen, daß diese Methode auch die sog. vegetativen Nerven betäubt. Daraus resultiert eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse), was auch der Grund ist, warum gerade Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, sich hiermit sehr gut behandeln lassen. Eine bessere Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder bereits geschädigten Nervs. Nach neusten Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung sogar das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen – ein immens wichtiger Aspekt zur Erlangung anhaltender Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit.



Die hier beschriebene Therapie wird in folgenden Kliniken angeboten:
Schmerzklinik Bad Mergentheim und Schmerzklinik am Arkauwald.


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Verwandte Suchbegriffe zu Gelenkschmerzen:
schmerzende Gelenke, Schmerzgelenk, Schmerzen im Gelenk, Rheuma, Arthrose, Arthritis, Polyarthritis, PCP, primär chronische Polyarthritis, Gelenkentzündung

Autor: Prof. Dr. med. Rolf Leeser

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