24. Juni 2018

Top6 Themen: Frozen shoulder - Gelenkschmerzen

Frozen shoulder

Frozen shoulder Gelenkschmerzen Themen und Krankheit
Bei einer Frozen shoulder liegt eine unspezifische und schmerzhafte Entzündung der Schultergelenkkapsel vor.

Durch diese verhärten sich die Bindegewebsstrukturen der Kapsel und schrumpfen, wodurch eine Bewegungseinschränkung mit zunehmender Einsteifung entsteht. Meist tritt auch eine Sehnenscheidenentzündung des zweiköpfigen Oberarmmuskels (Musculus biceps brachii) auf.

Die Frozen shoulder wird auch als adhäsive Kapselentzündung (Kapsulitis) bezeichnet. Sie tritt meist im späteren Erwachsenenalter auf. Häufig gehen Schulterschmerzen von Nebengelenken des Schultergelenks, dem Gelenk zwischen Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes und Schlüsselbein (Akromioklavikulargelenk) und dem Gelenk zwischen Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes und Oberarmknochen (Akromiohumeralgelenk) oder von Weichteilen aus.


Symptome

Symptome einer Frozen shoulder sind zunächst starke Schmerzen am Schultergelenk, v. a. in der Nacht, die durch bestimmte Bewegungen ausgelöst oder verstärkt werden. Im Laufe der Zeit lassen die Schmerzen langsam nach, es erfolgt jedoch eine zunehmende Bewegungseinschränkung beim (aktiven) Heben und Drehen des Arms. Später ist die Schulter auch bei passiven Bewegungen eingeschränkt.

Durch die Bewegungseinschränkung kommt es zu einer Rückbildung von Muskeln.


Ursachen

Die Ursachen sind nicht vollständig geklärt.
Die Frozen shoulder kann nach einer länger andauernden Ruhigstellung bei einem Schulter-Arm-Syndrom, bei einer Periarthritis humeroscapularis oder eines Nacken-Schulter-Arm-Syndroms (Zervikobrachialgie) auftreten.

Auch Überlastungen des Schultergelenks, Verletzungen der Muskeln der Rotatorenmanschette, Entzündungen des Schultergelenks oder bestimmte Sportarten oder Tätigkeiten (Presslufthammer, Arbeiten mit Fingerfertigkeit, Heben schwerer Gegenstände) können eine Frozen shoulder verursachen.


Differentialdiagnostik (was sonst noch alles zu Schulterschmerzen führen kann)

Bei der Diagnosestellung zu berücksichtigen sind insbesondere folgende:

• Entzündlich (rheumatisch) bedingte Schulterschmerzen (z. B. Omarthritis)

• Abnutzungsbedingte Veränderungen (Schultergelenkarthrose)

• Periarthritis humeroscapularis: Hierunter werden unterschiedliche schmerzhafte Symptome in der Umgebung des Schultergelenks zusammengefasst. Als Beispiele sind zu nennen:
- Störungen des Gelenks zwischen dem Oberarmknochen und einem Ausläufer des Schulterblatts (Akromiohumeralgelenk)
- Störungen im Bereich der Oberarmmuskulatur, die die Schultergelenke umhüllt (Rotatorenmanschetten)
- Sehnenentzündungen (Tendinosen), meist im Bereich der Sehne des Musculus supraspinatus
- Verkalkungen (nachweisbar durch Röntgen)
- Beim Versuch, den Arm anzuheben treten (verstärkt) Schmerzen auf.
- Impingement-Syndrom (Engpaßsyndrom): Durch Knochenvorsprünge und Sehnen haben die Sehnen der Muskeln, die das Schultergelenk bewegen, zu wenig Platz, was zu einer Reibung und schließlich einer Entzündung führt. Die Entzündung wird meist durch eine Durchblutungsstörung verstärkt. Es treten nachts und beim Anheben des Arms Schmerzen auf.
- Schultersteife (steife Schulter)

• Schulter-Hand-Syndrom
Häufig strahlen schmerzen von der Schulterregion in den Arm aus. Es bestehen Ruheschmerzen, die durch Belastung verstärkt werden. Teilweise kommt es auch zu vegetativen Krankheitszeichen wie Schwitzen, bläuliche Verfärbung und Kälte.

• Mittleres Halswirbelsäulensyndrom
Bei einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule können (als Projektionsschmerz) zusätzlich Schulterschmerzen vorkommen.
Ein radikuläres Syndrom hat Störungen der Nervenfunktion zur Folge (z. B. als herabgesetzte Empfindung oder Lähmung von Schulterblattmuskeln).


Therapie (Behandlung)

Bei der Therapie der Frozen shoulder wird zwischen allgemeinen Therapieansätzen und weiterführenden Behandlungskonzepten der speziellen Schmerztherapie bzw. einer Schmerzklinik unterschieden.
Zeigen allgemeine Therapiemaßnahmen keine oder nicht ausreichende Erfolge, sind Konzepte der „speziellen Schmerztherapie“ bzw. weiterführende multimodale Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik die richtige Lösung.


1. Allgemeine Therapieansätze:

a) Medikamentöse Schmerztherapie: Bei akuten (plötzlich einsetzenden, heftigen) und subakuten (eher schleichend verlaufenden) Schulterschmerzen können zunächst bzw. vorwiegend peripher wirkende Schmerzmittel (Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken), eingesetzt werden. Insbesondere sind hier sog. nicht steroidale Antirheumatika (= „Rheumamittel“) zu erwähnen, aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende, zum Beispiel Mobec®. Bei starken, schmerzhaften Muskelverspannungen können ergänzend Muskelrelaxanzien (Mittel zur Muskelentspannung) (z. B. Norflex®, Mydocalm®) eine Lösung sein. Schwere Schmerzen sind manchmal dagegen nur durch zentral (im Gehirn / Rückenmark) wirkenden Analgetika (z. B. Tramadol, Valoron N®) zu lindern. Auf die Gefahr einer Schmerzmittelgewöhnung oder gar -abhängigkeit ist grundsätzlich zu achten.
Eine Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei Frozen shoulder wirksam) kann in vielen Fällen Schmerzmittel einsparen.

b) Physikalische Therapie - z. B. T.E.N.S., Wärme, Kälte, Massagen, Heilgymnastik,..

c) Akupunktur

f) Spritzen: Durch das Spritzen eines örtlichen Betäubungsmittels kann akut eine Linderung herbeigeführt werden. Das Problem ist, daß die Wirkung nach einigen Stunden wieder nachläßt, es sei denn, man führt diese Behandlung 1-2 mal täglich (auch an Wochenenden) über einen längeren Zeitraum durch, was aber ambulant nicht realisierbar ist.

g) Operative Maßnahmen (Mobilisation, Operation des Gelenks)


2. Weiterführende Behandlungskonzepte einer Schmerzklinik

Die spezielle Schmerztherapie ist ein Spezialgebiet mit sehr hohen Anforderungen und setzt große Erfahrungen voraus. Die optimale Therapie bei einer Frozen shoulder erfordert oftmals eine ganz individuelle Kombination von verschiedenen Verfahren der speziellen Schmerztherapie. Dieses Behandlungskonzept bezeichnet man heute als multimodal, d. h., daß verschiedene Therapien aufeinander abgestimmt werden um so das Schmerzproblem ganz gezielt anzugehen. Ein wichtiger Therapiepfeiler ist dabei die sog. therapeutische Lokalanästhesie, welche optimal nur durch regelmäßige Anwendungen im Rahmen eines stationären Aufenthalts zum Einsatz kommen kann. Die Methoden im Einzelnen sind:

a) Ausführliche Information(en)

b) Zu Beginn eines stationären Aufenthaltes sollte (wenn möglich) eine sog. Analgetikatestung durchgeführt werden, um ein Mittel oder eine Kombination zu finden, das/die bei möglichst geringem Verbrauch eine größtmögliche Schmerzlinderung bringt, falls im weiteren Verlauf doch noch eine diesbezügliche Behandlung notwendig ist.

c) Therapeutische Lokalanästhesie/ kontinuierliche Blockade mit Katheter*

Bei der therapeutischen Lokalanästhesie werden (möglichst lang wirkende) örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika) (z. B. Bupivacain) an bestimmten Stellen im Bereich der Schulter eingebracht. Für die Injektionen werden sehr feine Nadeln verwendet, was von der Empfindung her dem Setzen von Akupunkturnadeln ähnelt. Die Betäubungsmittel werden entweder in die schmerzende Stelle (Infiltration) oder direkt an den schmerzleitenden Nerv gespritzt (Nervenblockade).

Als nächst höhere Therapiestufe können kontinuierliche Blockaden mit Hilfe eines eingepflanzten, dünnen Kunststoffschlauches (Katheter) durchgeführt werden.

d) Ergänzende Methoden

In einer Schmerzklinik werden ergänzende Methoden gezielt zur Unterstützung und Sicherung des Behandlungserfolgs eingesetzt, als reine Monotherapie (alleinige Behandlung) sind diese Methoden sonst allerdings meistens nicht ausreichend. Diese Methoden sind:

- Physiotherapie
Im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie ist bei der Behandlung von einer Frozen Shoulder die sog. „heilgymnastische Therapie“ unverzichtbar. In den meisten Fällen ist nur diese geeignet, den ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Optimal ist diese Behandlung, wenn zuvor mittels therapeutischer Lokalanästhesie die Schmerzempfindung herabgesetzt oder sogar ganz ausgeschaltet wird.

- Hochtontherapie

- spezielle Schmerzakupunktur

- Hypnoide (bewußtseinsverändernde) Verfahren, wie z. B. das autogene Training oder die progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung. Zudem ist bei chronischen Schmerzen auch ein Schmerzbewältigungstraining meist sinnvoll.

Wenn chronische Schmerzen längerfristig bestehen, kann man davon ausgehen, daß nach der sog. „Mainzer Stadieneinteilung“ bereits die Chronifizierungsgrade II oder III vorliegen. In solchen Fällen ist eine rein körperbezogene Behandlung oft nicht mehr ausreichend, so daß zusätzlich psychologisch / psychotherapeutische Interventionen erfolgen sollten. Leider sind solche Behandlungen ambulant kaum möglich, da nur ganz wenige, niedergelassene Psychologen über eine entsprechende Weiterbildung (spezielle Schmerzpsychotherapie) verfügen..

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt minimal-invasiv (gering verletzender Eingriff) durch eine handelsübliche Kanüle hindurch. Es muß also kein Schnitt wie bei klassischen OPs erfolgen, und, wie bei allen minimal-invasiven Verfahren üblich, ist dadurch der Aufwand sowie das Behandlungsrisiko extrem gering. Über diesen „Mini-Katheter“ wird dann mehrmals täglich, jeweils nach dem Nachlassen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachinjiziert. In manchen Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Der Trick an der Methodik ist der: Das Lokalanästhetikum wird stets so dosiert, dass die normale Muskelkraft voll erhalten bleibt, aber die Schmerzreizleitung blockiert ist. Dadurch ist ein uneingeschränkter Tagesablauf möglich und es können begleitend krankengymnastische Übungen durchgeführt werden. Daß die schmerzlindernde Wirkung bis auf wenige Ausnahmen über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist unter anderem darauf zurückzuführen, daß diese Methode auch die sog. vegetativen Nerven betäubt. Daraus resultiert eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung (Sympathikolyse), was auch der Grund ist, warum gerade Schmerzen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, sich hiermit sehr gut behandeln lassen. Eine bessere Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder bereits geschädigten Nervs. Nach neusten Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung sogar das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen – ein immens wichtiger Aspekt zur Erlangung anhaltender Schmerzlinderung oder sogar Schmerzfreiheit.



Die hier beschriebene Therapie wird in folgenden Kliniken angeboten:
Schmerzklinik Bad Mergentheim


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Verwandte Suchbegriffe zu Gelenkschmerzen:
schmerzende Gelenke, Schmerzgelenk, Schmerzen im Gelenk, Rheuma, Arthrose, Arthritis, Polyarthritis, PCP, primär chronische Polyarthritis, Gelenkentzündung

Autor: Prof. Dr. med. Rolf Leeser

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